Marginalizace viru minimalizuje i škody

Polemika s naivními srovnáními škod způsobených virem se škodami v důsledku protiepidemických opatření

Myslíte, že se ve zvládání covidu nedá postupovat hůř než česká vláda? Dá a snadno. Stačilo by postupovat podle naivních analýz porovnávajících ceny opatření a ztracená léta života, a vše by mohlo být ještě výrazně horší. Naivní analýzy totiž obvykle ignorují, že epidemie je dynamický proces, společnost jako systém obsahuje zpětné vazby, a lidé nejsou prostě pasivní položka v nějaké rozvaze, ale ... lidé.

Běžná naivní úvaha nad cenou opatření vypadá například takhle:*

1. Odhadneme, kolik let života ztratí zemřelí na covid. Například 5 let.

2. Odhadneme smrtnost (IFR). Protože naivní úvahy tohoto typu provádí především lidé, kteří chtějí COVID nějak zlehčit, vezme se nějaký dolní odhad, třeba 0.5%

3. Čísla vynásobíme, takže při promoření populace vyjdou ztráty na 250 tisíc let ztraceného života.

4. Odhadneme, kolik let ztraceného života stojí opatření. Protože naivní úvahy tohoto typu provádí především lidé, kteří chtějí dokázat, že opatření jsou škodlivá, vezme se nějaký horní odhad. Nejděsivější odhady lze zkonstruovat tak, že se vezme součet nějaké probíhající újmy po celý život, a ten se přičte vlivu opatření. Například se vezme výzkum, který ukazuje na zhoršení psychického stavu lidí v průběhu pandemie. Možnost, že by se po pandemii zase zlepšil, se zohlední málo, nebo vůbec. Výsledkem může být, že opatření stojí třeba milion ztracených let.

5. Součet “škody opatření” vyjde větší než “škody úmrtí”, a proto učiníme jasný závěr, že opatření jsou škodlivá a takto “mírný virus” je nejlepší nechat projít populací.

Představme si, jak by dopadla aplikace této naivní matematické úvahy na lidi.

1. Epidemie rychle roste, ale nic se zdánlivě neděje. Lid je klidný, protože ví, že opatření jsou prý přece dražší než samotný virus.

2. O několik týdnů později … začíná rychle růst nejen počet nakažených, ale i počet mrtvých.

3. Kolabují nemocnice. Vzhledem k nedostatku kapacity je nutné prioritizovat podle šance na přežití, a záchranka lidi nad určitou věkovou hranici nikam neodváží a ponechává svému osudu doma. Situace se podobá Bergamu.

Zde by pokus o rychlé promoření narazil na několik problémů původní úvahy.

Naivní kalkulace předpokládá model společnosti, kde neexistuje politika, a různí lidé nemají různé hodnoty.

V praxi proto v kroku 3. ve společnosti našeho typu poměrně jistě následuje tvrdý lockdown, stejně jako v Bergamu. Zapnula by se totiž “zpětná vazba” ve formě požadavku na politiky zabránit stavu, kdy lidé umírají doma bez pomoci. Jistě by nějaká menšina vytrvala na původním stanovisku “promořit se rychle” a vyhroceném “každým sám za sebe”, ale většina ne, protože hodnotám většiny lidí taková cesta neodpovídá.

I pokud by se nezapnula “politická zpětná vazba”, tak další zpětná vazba je způsobená tím, že lidé nejsou pasivní položka v kalkulaci, a většina lidí si z pohledu naivní kalkulace “iracionálně” cení vlastního života a života svých blízkých.

Představte si myšlenkový experiment - tisíc lidí dostane tuto nabídku: buďto strávíte všichni následující dva měsíce v domácím vězení, a nebo, 5 z vás se přihlásí a bolestivým způsobem zemře. Z pohledu šíleného plánovače je asi lepší obětovat 5, v praxi ovšem může být problém najít konkrétní dobrovolníky. Může být dokonce problém najít i lidi, kteří jako oběť navrhnou třeba vlastní rodiče.

V praxi by proto za podobné situace i bez státních zásahů nastal “anarchický lockdown”, kdy velká část společnosti bude chránit sebe i své blízké, a běžný život i ekonomická aktivita omezí samovolně. Ani takový stav by asi psychice lidí nepřidal.

Třetí problém je prostě s čísly - smrtnost IFR není jedno statické číslo, ale dynamická proměnná, a záleží na dostupnosti zdravotní péče. V popsaném stavu kolapsu nemocnic může být několikanásobná oproti běžné hodnotě, klidně třeba i 2%. V rozvahách nelze zároveň předpokládat IFR při funkčním zdravotnictví a zároveň rychlý průchod pandemie populací.

V praxi je proto strategie “rychlého promoření”, kdy se žije normálně, epidemická vlna projde populací za tři měsíce, a na konci je třeba 150 tisíc mrtvých a “imunizovaná společnost”, pro demokratickou společnost typu Česka nedosažitelná.

Pokus takovou strategii realizovat by vedl ke změně strategie “ve třetině cesty”, a ve výsledku k mnoha mrtvým a dlouhému lockdownu zároveň.

Byť k lidem zodpovědným za českou strategii jsem dost kritický, nemyslím, že by šílenost typu “rychlého promoření” někdo v praxi prosazoval, a modely tohoto typu jsou spíše populární na sociálních sítích, kde naivní odhady škod málokdo domýšlí do důsledků.

Řízené promořeni

Pokud naivní kalkulaci trochu opravíme o uvedený vliv kolapsu zdravotnictví, dostaneme upravený návrh, který má omezující podmínku “tak rychlého průchodu pandemie, aby nezkolabovalo zdravotnictví”.

Zkusme si odhadnout, co takový postup znamená. Empiricky se zdá, že české zdravotnictví zvládá za cenu enormního vypětí a omezení ostatní péče “tok” pacientů, který odpovídá zhruba 300 mrtvým za den. To při IFR 0.5-1% odpovídá počtu “imunizovaných” za den zhruba 100 až 200 násobek, to je 30 tisíc až 60 tisíc. Pro přirozený dočasný konec epidemické vlny je třeba zhruba 6 až 8 milionů imunních, takže doba takové “imunizace” je zhruba 100-250 dnů.

Jak to dopadne z hlediska nákladů? Zásadní problém představuje podmínka držet takovou dobu velikost epidemie konstantní, jinak řešeno, “promořovat maximální povolenou rychlostí”. Matematicky řečeno, odpovídá to udržování R velmi blízko 1, po dobu 100-250 dní.

Epidemie se jako v podstatě exponenciální proces řídí docela těžko, a při ohromném toku nákaz (30-60 tisíc za den) se nedá výrazně ovlivňovat jinak, než tak, že způsob života změní všichni, ať už dobrovolně nebo nedobrovolně. Zhruba přitom platí předchozí úvaha se společenskou zpětnou vazbou spojenou překročením kapacity nemocnic: jakmile k němu dojde, vzroste poptávka po boji proti epidemii, a tlak většiny společnosti si vynutí zákazy.

Paradoxním výsledkem strategie “optimálního promořování na hraně kapacity nemocnic” je proto zároveň vysoký počet mrtvých, zároveň ale dlouhodobý lockdown, který bez znalosti jakýchkoli podrobností můžeme odhadnout někde mezi pár měsíců a půl roku.

Z hlediska naivních úvah nad cenami životů a cenami opatření jsou sice obě složky ohromné, ale jsou blíže rovnováze!

Bohužel, v Česku existují silný politický tlak, který tuhle ničivou rovnováhu nastoluje. Jakmile začnou klesat ztráty způsobené nemocí, “cena opatření” se začne jevit oproti hodnotě zdraví jako relativně vysoká. A vznikle tlak na rozvolnění. Pokud počty mrtvých stoupají moc strmě, naopak. Nejde přitom čistě jen o tlak politický a “hlasu lidu”. Do diskuse se přidají například nedomyšlené právní úvahy o proporcionalitě, které snadno upadnou do popsané pasti “škody jsou velké, ale podobně velké”.

Česko se většinu času od srpna pohybovalo po dráze, kterou snaha o tuto “rovnováhu” docela dobře popisuje.

Vše popsané zná řada lidí od jara.

Jde to i lépe

Co skutečně minimalizuje náklady? Pokud přijmeme jako fakt, že společnost českého typu, kde senioři tvoří desítky procent, by nepřijala stav, kdy umírají tisíce lidí za den doma bez pomoci, tak je jasné, že rychle se nepromoříme. Při “pomalém promoření” je minimální cena “opatření udržující R na 1 po dobu 3-8 měsíců”.

Dá se najít nějaké lepší řešení?

V praxi ano. Když už přijmete, že do vakcinace nezbyde než udržovat R 1 nebo nižší, dalším krokem úvahy je otázka, jestli je tento stav levnější udržovat při vysokém počtu případů za den, nebo při nízkém počtu případů za den.

Jediné co funguje při vysokém počtu jsou plošné redukce přenosu, ať už dobrovolné, nebo povinné.

Při nízkém počtu případů ovšem hrají v náš prospěch tři významné faktory.

Zaprvé, testování a trasování. Dokud je to případů málo, tak to znatelně pomáhá.

Zadruhé, náhodný charakter šíření covidu. Vir se nešíří tak, že by každý nakažený nakazil v průměru třeba dva lidi, ale tak, že někdo nakazí třeba 30 lidí, někdo jen členy domácnosti, a většina nikoho. Při malých počtech nakažených tato vlastnost viru spíše škodí, protože v nějakých oblastech může přenos úplně “vyhasnout”.

Zatřetí, při nízké úrovni infekce funguje lépe ochrana rizikových skupin, a ochrana prostředí jako školy.

To vše dohromady znamená, že při nízké úrovni nákazy stačí na udržení R pod 1 levnější opatření, a zároveň škody na zdraví a životech jsou menší řádově.

Pro lepší intuici si zahrajte koronahra.cz

Dá se najít ještě lepší řešení?

Za jistých podmínek ano - prostě se viru zbavit, a hlídat si hranice. Touto cestou, která je podle části českých expertů vyloučená na úrovni biologie, se rozhodla jít řada zemí, kde po počáteční intenzivní “léčbě” virus vymizel. V takových zemích pak lze žít úplně normálně, a pouze přísně hlídat hranice, a “hasit” ohniska při zavlečení nákazy.

V horizontu roku je to ekonomicky i lidsky zdaleka nejvýhodnější, ale vyžaduje ochotu krátkodobě “zatnout zuby”, schopnost koordinace, a dlouhodobě hlídaní hranic. Podobná strategie by měla smysl na celoevropské úrovni, ale není reálná pro malou otevřenou zemi.

Z prakticky dosažitelných strategií je proto pro Česko nejlevnější “marginalizace”, která minimalizuje jak škody na životech a zdraví, tak délku lockdownů.

Problémem marginalizace v Česku je, že vyžaduje skutečnou strategii, plánování v horizontu měsíců, vysvětlení výš popsaných úvah veřejnosti, a obecně asi i větší důvěru a spolupráci společnosti.

Problémem marginalizace v prostředí vypjatého politického boje a závodů v populismu je i to, že vede k malému počtu mrtvých, a tedy zatímco náklady na opatření vidět jsou, náklady alternativ vidět nejsou. Na opatření lze tedy útočit jako na “zbytečná”, a provádět naivně-nesmyslné výpočty typu “zemřelo jen 300 lidí a kolik to stálo miliard”.