Po delší době se k tomu vracím, protože jsem nešťasten ze současného "řízení" života s odkazem na epidemii. Mám obavu, že Váš příspěvek je ideově v souladu s tím, co se děje. Tím na Vás nechci házet odpovědnost za jakékoli konkrétní opatření, nicméně věřím, že principiálně patříte do skupiny expertů, na které se odvolává ministerstvo. Jde mi o dvě věci. Celý graf "oč teď běži" se zabývá "řízením" R. To je v horizontu několika měsíců OK, ale z mého pohledu to zastírá to, oč by mělo opravdu běžet nyní. Tím je eliminace nebezpečí COVID pro veřejné zdraví a eliminace dalších úmrtí. Tam není ani tak důležitý počet vyočkovaných dávek jako jejich prioritizace. Dávka podaná třicetiletému zdravému člověku má v porovnání s dávkou podanou osmdesátníkovi z pohledu rizika v krátkodobém horizontu prakticky nulovou hodnotu. Přesto se za naprosto neslyšitelné veřejné kritiky očkují zdraví třicetiletí různých profesí a stále máme nenaočkovanou vrstvu osmdesátníků a dělá se závod v počtu vakcín! Další moje námitka se vztahuje k Vašemu grafu. Velká plocha imunizace promořením je ujídána (jak jsem pochopil ze zdejší diskuse) překryvem takto imunizovaných a je připsána paušálně očkovaným. Celá tato plocha by mohla zůstat stejná a celý efekt vakcinace by se mohl přičítat, eventuálně na úkor drahých a nepříjemných plošných opatření. Stačilo by odsunout v čase vakcinaci těch, kteří COVID prodělali a u nichž je mimochodem známo, že u nich mají vakcíny víc a horší vedlejší účinky. Detekování takto imunizovaných by se dalo získat testováním protilátek, což není až takový problém. Přijde mi neuvěřitelné, že místo optimalizace očkování, které je dosažitelné distribucí dávek podle priorit a drobných úprav v systému tak, aby se nemusel člověk registrovat na jediné místo, když jsou doby čekání řádově odlišné, se celá vášnivá veřejná debata točí kolem termínu otevření kadeřnictví a divadel.
Zajímalo by mě, zda existují veřejná data o počtech testu a z nich pozitivních z testování ve školách a firmách. Mediální obraz je nulová incidence, sem tam vylovene číslo z článku vzhledem k celku až tak nula není, ale na sledování vlivu těchto testu na epidemii novinářské články nestačí.
K bodu 1 je možné se podívat na vývoj poslední vlny a reakci na opatření. Je to frustrující. Slíbil jsem, ze nebudu dávat odkaz na víc míst. Podívejte se na diskusi k příspěvku o kritikach k článku p. Kulveita.
Ohledně bodu 2, testy
u škol odhalují cca podobnou nálož jako je v celkové v populaci, takže mohou něco odstínit.
Hlavně ale neni do budoucna R a počet nakažených důležité. Jde o těžké průběhy a ty při inteligentním postupu by měly ustoupit daleko dřív, díky zásahům podle věku a komorbidit.
1. Graf v úvodu článku má spíš marketingovou něž faktickou hodnotu:
a) dle současných kvalifikovaných odhadů je počet covid-exponovaných osob ~4,5milionu, čemuž řádově odpovídá i míra imunity.
b) podíl očkovaných k 25.4. činil pouhých 8,83% (2 dávky), resp. 17,53% (1 dávka).
c) podíl očkování na kolektivní imunitě jako takový - a to ani v naší dnešní, ani v budoucí situaci - tedy nemůže být cca 10 násobný, jak plyne z poměru aktuální výšky modré a červené zóny, neboť dojde-li - byť teoreticky - k doočkování všech, tedy i těch,
kdo infekci prodělali. Navíc, dle imunologických znalostí platí, že onemocněním nabytá imunita je širší a robustnější než vakcinační (organismus se setká s celistvým funkčním virem, nikoli jen se zlomkem jeho RNA či nefunkční syntézou).
Závěr: podíl těch z nás, kdo máme přirozenou imunitu, neklesne pod podíl nositelů artificiální imunity, na to jde vakcinace příliš pomalu. Maximálně může růst redundance v podobě očkování imunních jedinců.
2. Současné testování ukazuje 2 věci:
a) že doba a rozsah zavření škol opravdu byl zbytečný zločin na mladé generaci, na který navíc bylo včas poukazováno
b) že současný model testování, lhostejno, zda PCR či AG je opět nefunkční vehikl (kromě profitu výrobců testů). Rozumný model by byl založen na periodickém testování protilátek. Jedinci, kteří je mají, by měli být zcela osvobozeni od AG/PCR, minimálně po dobu několika měsíců. Zbytek společnosti by mohl být testován PCR. Další společenské důsledky netřeba rozvádět...
Ale to by přineslo zbytečné úspory, uvolnění a zjednodušení, což patrně není záměrem.
c) že se poradní a řídící týmy epidemie nic nového nenaučily. Řídit epidemii dle globálního R je asi jako nakupovat akcie dle DOW-JONES indexu.
Samozřejmě dojde k přeočkování i těch, kteří už nemoc prodělali.
Ne, žádná imunologická zásada že imunita po nemocni je lepší než po vakcíně neexistuje.
Graf vyjadřuje to, že po naočkování třeba 70 procent populace bude mít zhruba 70 procent skoro jistě imunitu po vakcíně, a dalších cca 15-20 procent imunitu po nemoci. Samozřejmě většina lidí kteří nemoc prodělali bez prokázání bude časem i vakcinovaná.
ad 2. Ne, nic takového současné testování neukazuje.
Testování protilátek je spíš k ničemu.
Obávám se že na paranoidní vidění světa typu "to by přineslo zbytečné úspory, uvolnění a zjednodušení, což patrně není záměrem" je obtížné reagovat - diskutuje prosím v nějakém jiném prostoru. Díky
Rád bych se někdy dozvěděl, jestli si autoři podobných paranoidních komentářů uvědomují, jak moc urážlivě to vyznívá. Ten člověk vás fakticky obvinil, že jste zkorumpovaný zločinec, který se snaží zhoršovat vývoj epidemie pro vlastní prospěch, a zároveň s vámi chce diskutovat.
Píši to hlavně kvůli tomu, že ač obecně nejsem moc příznivcem banování, tak tady tomu rozumím.
Efekt vakcinace je cca 10% v R na 1 milion naočkovaných, další efekt promoření směrem do budoucna asi nic moc, pokud se to nerozjede, efekt opatření uvidíme, zatím se po masivním uvolnění z předchozího loc-downu nic viditelného nestalo, R stagnuje. Znepokojivá je ale otázka, proč ještě vůbec někdo chodí do nemocnice a umírá. Obě veličiny totiž klesají jen úměrně celkovému počtu nově nakažených (více http://weiss.cz/hyena.pdf ). To má daleko vyšší prioritu, než jednotlivá opatření!
Co je znepokojivého na tom, že se pořád chodí do nemocnice a umírá v míře poměrné k počtu nemocných? Očekával byste výrazné snížení smrtnosti? Pokud ano, moc nechápu, proč. Ve svém "hyením" odkazu zmiňujete dvě věci: proočkovanost a nové léky. Ani jedna z nich podle mého názoru k takovému očekávání nedává moc důvodů.
Co se týče léků, s jejich účinností je to tak, jak to obvykle u viróz bývá, tj. nic moc. Typicky se objeví nějaký nadějný preparát, reakcí je mediální nadšení, preparát se pak nějakou dobu používá, a nakonec se zjistí, že nadšení bylo přehnané. Např. co se Bamlanivimabu týče, zdá se, že v USA bylo ukončeno oprávnění k jeho použití, protože přínosy jsou menší než nežádoucí účinky. Zdroj:
Proočkovanost bude snižovat smrtnost, pokud (a) účinnost očkování proti úmrtí je větší než účinnost očkování proti nákaze, nebo (b) pokud proočkovanost rizikových skupin bude vyšší než nerizikových. V realitě jsou obě podmínky asi splněny, ale není jisté, zda v míře, která by slibovala pozorovatelný dopad.
Zkusme odhadnout kvantifikaci:
(a) V hypoteticky neočkované populaci se nakazí X osob, zemře z nich S * X, kde S je smrtnost v neočkované populaci. V očkované populaci se nakazí X * (1 - P) + X * P * (1 - U) = X * (1 - P * U) osob, kde P je míra proočkovanosti a U je účinnost očkování proti nákaze. Zemře pak X * S * (1 - P) + X * P * S * (1 - V) = X * S * (1 - P * V), kde V je účinnost očkování proti úmrtí (počítáno jako snížení šance, že na počátku zdravý člověk zemře, ne snížení šance, že již nakažený člověk zemře). Smrtnost v očkované populaci bude podíl těchto čísel, tedy S * (1 - P * V) / (1 - P * U).
Pokud, jak se zhruba uvádí, je účinnost očkování proti nákaze je U = 90% a účinnost proti úmrtí V = 100% a míra proočkovanosti je P = 17%, pak v porovnání s neočkovanou populací klesne smrtnost faktorem (1 - 0.17 * 0.9) / (1 - 0.17 * 1) = 0.98. Tj. smrtnost klesne o 2% relativně. Dovolím si říct, že takový efekt se v celkových číslech ztratí.
(b) Podstatnější by mohla být role selektivně vyšší proočkovanosti rizikových skupin. Zde by mechanismus byl ten, že v rizikových skupinách vzroste imunita, tudíž tyto skupiny budou méně zastoupeny mezi nakaženými, a v celkovém průměru se zvýší váha skupin s nižší smrtností. Problém je ale v tom, že když se podíváte na data (použil jsem aktuální přehled osob s prokázanou nákazou z oficiálních stránek MZČR), tak uvidíte, že poměr rizikové skupiny >65 na celkovém počtu nakažených je v dubnu stejný jako v únoru a březnu (u mužů je to zhruba 15%, u žen asi 19%). Mírný pokles poměru je vidět, pokud vyčleníme skupinu > 80 let, ale i tam to není nic dramatického. Takže ani kvůli tomuto mechanismu se nedá předvídat výrazný pokles smrtnosti.
(Proč se podíl starších v celkovém počtu nakažených nesnížil, to netuším. Může to mít řadu příčin, něco se asi dá vysledovat z přístupných dat, ale bohužel nemám čas s tím strávit den.)
Vedle toho mohou existovat různé faktory, které skutečnou nebo zdánlivou smrtnost naopak zvýší. Skutečná smrtnost může být navýšena například šířením virulentnější varianty viru. Zdánlivá smrtnost může růst vlivem zpoždění mezi nákazou a úmrtím (dnes umírají lidé, kteří se nakazili před několika týdny, kdy byl počet případů výrazně vyšší).
Omlouvám se, zdálo se mi to tak samozřejmé, že jsem to podrobně nevysvětloval.
Tedy léčení je podpůrná záležitost, i tak by při důsledné aplikaci pro rizikové skupiny měla zafungovat v tom smyslu, že by snižovala relativní četnost těžkých průběhů. Samotný Banlanivimab jako lék může být v Americe pozastaven, u nás tomu pokud vím tak není. Navíc samo to odkazované rozhodnutí zdůrazňuje možnost jej použít v kombinaci s dalšími léky.
Co se mi ale zdálo klíčové a samozřejmé je selektivní účinnost očkování, tedy při racionální prioritizaci aplikací. Váš výpočet předpokládá, že pro třicetiletého tělocvikáře má vakcinace stejnou důležitost jako pro osmdesátiletého kardiaka. Bohužel nemám přístup k COVID statistikám podle věku, nicméně MZCr zveřejnilo, že průměrný věk zemřelých je 79-80let a 92% zemřelých je nad 65 let. Jakkoli z toho nelze plně zrekonstruovat smrtnost podle věkových kohort, je jasné, že se mladších lidí týká o řád až několik řádů méně, než seniorů. Lidí nad 65 let je u nás cca 20%, naočkováno alespoň první dávkou je cca 17%. Tedy počet naočkovaných a počet potenciálně ohrožených smrtelným průběhem je cca stejný.
Dále, počítáte s účinností vakcíny udávané pro jakoukoli formu onemocnění. Účinnost používaných vakcín jako ochrana před těžkým průběhem je udávána blízko 100% (tedy často přímo 100%, což je nepřesné marketingové vyjádření). Pokud chcete, převedu to vše do vzorců, ale snad je z toho už jasné, že poměr těžkých průběhů a úmrtí by měl vůči nakaženým dramaticky klesat - alespoň o řád, ta nula je samozřejmě nadsázka. Je opravdu znepokojivé, že výpočet počtu úmrtí z hospitalizací odladěný na minulosti stále funguje i pro současnost. Poměr hospitalizovaných k nakaženým dokonce vzrostl, to je ale možné vysvětlit i tím, že v situaci volných kapacit je ochota nechat pacienta v nemocnici větší.
Celá zpráva je o tom, že epidemiologická opatření mají v danou řádově nižší důležitost než dřív. Klíč je racionální plán vakcinace. Těžké průběhy je nutno analyzovat, aby se zjistilo, zda pacient prošel očkováním, zda byl ze strany praktika učiněn pokus o léčení, zda případné komorbidity jsou mezi prioritami pro očkování. Dále je třeba sledovat a kontrolovat, zda se uplatňují medicínské priority. Mladí tělocvikáři, kuliši, policajti prostě vystavují ohrožené těžkému onemocnění kvůli čekání na injekci. Čekající senioři registrovaní u praktiků jsou podle mého projevem selhání celého systému. Racionální by byla též debata o dalším rozvolnění doby mezi první a druhou dávkou a otázka pouze jednorázového přeočkování těch, kteří už COVIDem prošli.
Moje obava je, že se snažíme vyhrát minulou válku a soustředíme se hlavně na epidemiologická opatření v situaci, kdy klíč k ochraně je jinde.
Promiňte, ale přijde mi to, že tak trochu ignorujete, co píši. To, že má vakcinace různý efekt v různých věkových kohortách, samozřejmě vím, a diskutuji to v bodě (b). V bodě (a) se dívám odděleně na efekt očkování napříč kohortami vlivem vyšší účinností vakcíny proti úmrtí (explicitně píši, že předpokládám 100%) oproti její účinnosti proti nakažení (tj. "proti lehké formě", kde předpokládám 90%).
A vy na to odpovíte, že předpokládám stejnou účinnost vakcíny pro všechny a že nerozlišuji mezi účinností proti různě závažným průběhům nemoci. Přečtěte si prosím, na co reagujete.
Mimochodem, ke statistikám smrtnosti podle věku přístup máte. Na oficiálních stránkách ministerstva (https://onemocneni-aktualne.mzcr.cz/api/v2/covid-19) jsou k dispozici otevřené sady včetně kompletního seznamu osob s prokázanou nákazou a seznamu zemřelých (obé pochopitelně anonymizované bez identifikačních údajů, ale s informací o věku a pohlaví). Na první sadu jsem se mimochodem odkazoval.
Děkuji za upozornění na ten soubor o úmrtích, pracoval jsem s jinými statistikami a toto jsem přehlédl.
Omlouvám se, těch 100% ve výpočtu jsem přehlédl. Účinnost po první dávce a u Astry i po druhé je ovšem výrazně nižší než uváděných 90%. Ano v odstavci b sice diskutujete selektivitu podle věku, ale ve výpočtu v odstavci a to nemáte zohledněné. Odkazoval jsem se v textu na Vašich 98%.
K té selektivitě podle věku, ano měla by se projevit i v počtu nakažených, ale v těch úmrtích daleko výrazněji. Vás po věcné stránce neznepokojuje, že to nefunguje? Ta selektivita je přece rozdíl, zda budeme žít bezpečně během měsícve, nebo někdy v říjnu, a to jen pokud se nechá naočkovat dostatečné procento lidí.
Takhle, snažím se odděleně diskutovat dva mechanismy:
(a) V rámci každé věkové skupiny by měla klesnout smrtnost vlivem rozdílu mezi účinností vakcín proti nákaze a proti úmrtí.
(b) Celkově by měla smrtnost klesnout proto, že skupiny s vyšší smrtností budou proočkovanější, a proto budou méně zastoupeny v celkové množině nakažených.
Efekt (a) jsem vyčíslil jednotně přes všechny věkové skupiny, protože jsem chtěl jen orientačně odhadnout jeho sílu. Máte pravdu, že takto to není zcela správně. Nicméně v rámci každé homogenní skupiny ten výpočet smysluplný je, a je tak možné do vzorce, který udávám, zadat smrtnost, proočkovanost a účinnosti vakcín pro každou věkovou kohortu a dostat odhad síly toho efektu v rámci této kohorty, a případně zprůměrovat. Velikost efektu je v prvním přiblížení úměrná součinu proočkovanosti a rozdílu mezi účinností vakcíny proti úmrtí a proti nakažení. Když bude v nějaké skupině proočkovanost 50% a rozdíl mezi účinností vakcín proti úmrtí a nákaze 10% (např. 100% vs. 90%), tak tento efekt sníží smrtnost v rámci této skupiny odhadem o 5%. Můj závěr z toho je, že efekt (a) je slabý i v rámci těch nejvíce vakcinovaných skupin.
Vliv (b), tj. rozdílné míry vakcinace mezi věkovými skupinami, na celkovou smrtnost by měl téměř přesně kopírovat vliv na počty nakažených. Zjednodušený příklad - uvažujem jen dvě skupiny: rizikovou skupinu se smrtností 10% a 2000 nakaženými týdně, a nerizikovou se smrtností 1% a 8000 nakaženými týdně. Zemře 200 rizikových a 80 nerizikových. Průměrná smrtnost bude 280 / 10000 = 2.8%. Pokud naočkuji 50% rizikové skupiny a nikoho z nerizikové, klesne mi počet nakažených rizikových na polovinu z 2000 na 1000 a počet zemřelých na polovinu z 200 na 100, smrtnost bude 180 / 9000 = 2%. To už vypadá na potenciálně silnější efekt. Nicméně problém je, že tento mechanismus předpokládá, že poměr počtu nakažených v rizikové skupině k počtu nakažených v nerizikové skupině s postupem očkování klesá. To ale v datech nepozorujeme.
Jestli se ptáte, zda mne to znepokojuje, tak vězte, že ne příliš. Existuje spousta možných vysvětlení, např.:
- změna chování lidí, která není homogenní napříč věkovými skupinami
- větší promořenost nerizikové skupiny, která kompenzuje náskok rizikové skupiny v očkování
- vyšší účinnost vakcín v nerizikových skupinách
Část z nich je ověřitelná z dat, akorát se mi to nechce dělat. Znepokojivá hypotéza typu "vakcíny nefungují" je myslím dostatečně vyloučena izraelskou zkušeností a pochopitelně i studiemi účinnosti vakcín.
Diskuse s Vámi mi ukazuje, jak i lidé, kteří situaci sledují, nedoceňují extrémně asymetrické působení téhle nemoci na starší ročníky. Důsledkem potom může být koncentrace na vzdálené a nedosažitelné cíle typu totální vymýcení choroby a takticky špatné časování kroků.
Ten předpokládaný pokles smrtnosti je větší, předpokládejme, že se vláda řídí podle pravidla 60% vakcín pro obyvatelstvo nad 65 let, zbytek podle politických preferencí, zdravotníci, hasiči, kuliši. Předpokládejme, že účinnost vakcíny proti onemocnění je 60% po první dávce a 90% po druhé dávce a 100% proti těžkému průběhu již po první dávce. Potom je očekávaný pokles smrtnosti o 83% ! Výpočet můžete najít na http://weiss.cz/smrtnost_vakcinace.xlsx. Je tam samozřejmě nějaké zpoždění, ale ten trend v datech by měl být naprosto zřetelný.
Já se až tak neobávám, že vakcíny nefungují. Patrně nefungují tak dobře po první várce, jak by napovídaly zprávy od jejich výrobců. Určitě má něco na svědomí i zmatek a nekonzistence v alokaci vakcín. Máte pravdu, že by se mělo snižovat materiálně i procento nakažených. To je ale právě to, oč jde! Je třeba se na to podívat, proč se to neděje. Pokud je to tím, že se lidé po první dávce začnou chovat nezodpovědně, způsobí to jen zpoždění toho efektu a stojí za to komunikovat s veřejností, aby se to zlepšilo. Pokud přednostně dostávají vakcínu mladší, pak je to třeba změnit. Je to opravdu teď klíčová otázka.
Celý problém vidím v tom, že ani u nás, ani jinde není tah na branku ve smyslu redukce těžkých průběhů a úmrtí. Místo toho se zaměstnáváme paušálními opatření typu zavřená knihkupectví a školy jen proto že máme kritérium historicky správné, ale dnes naprosto nevhodné, tedy počet nově nakažených.
Patrně by se zachránila spousta životů a uvolnily nemocnice, kdyby se dočasně přestaly očkovat osoby, které mají protilátky z prodělaného onemocnění, kdyby se utáhla disciplína ohledně priority věku a skutečných nebezpečných komorbidit, kdyby praktici měli jasné instrukce k léčení u neočkovaných rizikových pacientů. Naopak plošná opatření mají a budou mít na vážné incidence už marginální vliv, i když mohou do nějaké míry ovlivňovat číslo celkem nakažených.
Po delší době se k tomu vracím, protože jsem nešťasten ze současného "řízení" života s odkazem na epidemii. Mám obavu, že Váš příspěvek je ideově v souladu s tím, co se děje. Tím na Vás nechci házet odpovědnost za jakékoli konkrétní opatření, nicméně věřím, že principiálně patříte do skupiny expertů, na které se odvolává ministerstvo. Jde mi o dvě věci. Celý graf "oč teď běži" se zabývá "řízením" R. To je v horizontu několika měsíců OK, ale z mého pohledu to zastírá to, oč by mělo opravdu běžet nyní. Tím je eliminace nebezpečí COVID pro veřejné zdraví a eliminace dalších úmrtí. Tam není ani tak důležitý počet vyočkovaných dávek jako jejich prioritizace. Dávka podaná třicetiletému zdravému člověku má v porovnání s dávkou podanou osmdesátníkovi z pohledu rizika v krátkodobém horizontu prakticky nulovou hodnotu. Přesto se za naprosto neslyšitelné veřejné kritiky očkují zdraví třicetiletí různých profesí a stále máme nenaočkovanou vrstvu osmdesátníků a dělá se závod v počtu vakcín! Další moje námitka se vztahuje k Vašemu grafu. Velká plocha imunizace promořením je ujídána (jak jsem pochopil ze zdejší diskuse) překryvem takto imunizovaných a je připsána paušálně očkovaným. Celá tato plocha by mohla zůstat stejná a celý efekt vakcinace by se mohl přičítat, eventuálně na úkor drahých a nepříjemných plošných opatření. Stačilo by odsunout v čase vakcinaci těch, kteří COVID prodělali a u nichž je mimochodem známo, že u nich mají vakcíny víc a horší vedlejší účinky. Detekování takto imunizovaných by se dalo získat testováním protilátek, což není až takový problém. Přijde mi neuvěřitelné, že místo optimalizace očkování, které je dosažitelné distribucí dávek podle priorit a drobných úprav v systému tak, aby se nemusel člověk registrovat na jediné místo, když jsou doby čekání řádově odlišné, se celá vášnivá veřejná debata točí kolem termínu otevření kadeřnictví a divadel.
Zajímalo by mě, zda existují veřejná data o počtech testu a z nich pozitivních z testování ve školách a firmách. Mediální obraz je nulová incidence, sem tam vylovene číslo z článku vzhledem k celku až tak nula není, ale na sledování vlivu těchto testu na epidemii novinářské články nestačí.
1) Samozřejmě, o to se snaží se celý ten výzkum modelování intervencí
2) Jednorázové zátahy s měsíční prodlevou jsou něco jiného než pravidelné testování
3) Fakticky co píšete není pravda.
Omlouvám se ale tento způsb diskuse je ztráta času, prosím pročtětě si předchozí posty o efektu intervencí.
K bodu 1 je možné se podívat na vývoj poslední vlny a reakci na opatření. Je to frustrující. Slíbil jsem, ze nebudu dávat odkaz na víc míst. Podívejte se na diskusi k příspěvku o kritikach k článku p. Kulveita.
Ohledně bodu 2, testy
u škol odhalují cca podobnou nálož jako je v celkové v populaci, takže mohou něco odstínit.
Hlavně ale neni do budoucna R a počet nakažených důležité. Jde o těžké průběhy a ty při inteligentním postupu by měly ustoupit daleko dřív, díky zásahům podle věku a komorbidit.
1. Graf v úvodu článku má spíš marketingovou něž faktickou hodnotu:
a) dle současných kvalifikovaných odhadů je počet covid-exponovaných osob ~4,5milionu, čemuž řádově odpovídá i míra imunity.
b) podíl očkovaných k 25.4. činil pouhých 8,83% (2 dávky), resp. 17,53% (1 dávka).
c) podíl očkování na kolektivní imunitě jako takový - a to ani v naší dnešní, ani v budoucí situaci - tedy nemůže být cca 10 násobný, jak plyne z poměru aktuální výšky modré a červené zóny, neboť dojde-li - byť teoreticky - k doočkování všech, tedy i těch,
kdo infekci prodělali. Navíc, dle imunologických znalostí platí, že onemocněním nabytá imunita je širší a robustnější než vakcinační (organismus se setká s celistvým funkčním virem, nikoli jen se zlomkem jeho RNA či nefunkční syntézou).
Závěr: podíl těch z nás, kdo máme přirozenou imunitu, neklesne pod podíl nositelů artificiální imunity, na to jde vakcinace příliš pomalu. Maximálně může růst redundance v podobě očkování imunních jedinců.
2. Současné testování ukazuje 2 věci:
a) že doba a rozsah zavření škol opravdu byl zbytečný zločin na mladé generaci, na který navíc bylo včas poukazováno
b) že současný model testování, lhostejno, zda PCR či AG je opět nefunkční vehikl (kromě profitu výrobců testů). Rozumný model by byl založen na periodickém testování protilátek. Jedinci, kteří je mají, by měli být zcela osvobozeni od AG/PCR, minimálně po dobu několika měsíců. Zbytek společnosti by mohl být testován PCR. Další společenské důsledky netřeba rozvádět...
Ale to by přineslo zbytečné úspory, uvolnění a zjednodušení, což patrně není záměrem.
c) že se poradní a řídící týmy epidemie nic nového nenaučily. Řídit epidemii dle globálního R je asi jako nakupovat akcie dle DOW-JONES indexu.
ad 1.
Samozřejmě dojde k přeočkování i těch, kteří už nemoc prodělali.
Ne, žádná imunologická zásada že imunita po nemocni je lepší než po vakcíně neexistuje.
Graf vyjadřuje to, že po naočkování třeba 70 procent populace bude mít zhruba 70 procent skoro jistě imunitu po vakcíně, a dalších cca 15-20 procent imunitu po nemoci. Samozřejmě většina lidí kteří nemoc prodělali bez prokázání bude časem i vakcinovaná.
ad 2. Ne, nic takového současné testování neukazuje.
Testování protilátek je spíš k ničemu.
Obávám se že na paranoidní vidění světa typu "to by přineslo zbytečné úspory, uvolnění a zjednodušení, což patrně není záměrem" je obtížné reagovat - diskutuje prosím v nějakém jiném prostoru. Díky
Rád bych se někdy dozvěděl, jestli si autoři podobných paranoidních komentářů uvědomují, jak moc urážlivě to vyznívá. Ten člověk vás fakticky obvinil, že jste zkorumpovaný zločinec, který se snaží zhoršovat vývoj epidemie pro vlastní prospěch, a zároveň s vámi chce diskutovat.
Píši to hlavně kvůli tomu, že ač obecně nejsem moc příznivcem banování, tak tady tomu rozumím.
Efekt vakcinace je cca 10% v R na 1 milion naočkovaných, další efekt promoření směrem do budoucna asi nic moc, pokud se to nerozjede, efekt opatření uvidíme, zatím se po masivním uvolnění z předchozího loc-downu nic viditelného nestalo, R stagnuje. Znepokojivá je ale otázka, proč ještě vůbec někdo chodí do nemocnice a umírá. Obě veličiny totiž klesají jen úměrně celkovému počtu nově nakažených (více http://weiss.cz/hyena.pdf ). To má daleko vyšší prioritu, než jednotlivá opatření!
Co je znepokojivého na tom, že se pořád chodí do nemocnice a umírá v míře poměrné k počtu nemocných? Očekával byste výrazné snížení smrtnosti? Pokud ano, moc nechápu, proč. Ve svém "hyením" odkazu zmiňujete dvě věci: proočkovanost a nové léky. Ani jedna z nich podle mého názoru k takovému očekávání nedává moc důvodů.
Co se týče léků, s jejich účinností je to tak, jak to obvykle u viróz bývá, tj. nic moc. Typicky se objeví nějaký nadějný preparát, reakcí je mediální nadšení, preparát se pak nějakou dobu používá, a nakonec se zjistí, že nadšení bylo přehnané. Např. co se Bamlanivimabu týče, zdá se, že v USA bylo ukončeno oprávnění k jeho použití, protože přínosy jsou menší než nežádoucí účinky. Zdroj:
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-revokes-emergency-use-authorization-monoclonal-antibody-bamlanivimab
Proočkovanost bude snižovat smrtnost, pokud (a) účinnost očkování proti úmrtí je větší než účinnost očkování proti nákaze, nebo (b) pokud proočkovanost rizikových skupin bude vyšší než nerizikových. V realitě jsou obě podmínky asi splněny, ale není jisté, zda v míře, která by slibovala pozorovatelný dopad.
Zkusme odhadnout kvantifikaci:
(a) V hypoteticky neočkované populaci se nakazí X osob, zemře z nich S * X, kde S je smrtnost v neočkované populaci. V očkované populaci se nakazí X * (1 - P) + X * P * (1 - U) = X * (1 - P * U) osob, kde P je míra proočkovanosti a U je účinnost očkování proti nákaze. Zemře pak X * S * (1 - P) + X * P * S * (1 - V) = X * S * (1 - P * V), kde V je účinnost očkování proti úmrtí (počítáno jako snížení šance, že na počátku zdravý člověk zemře, ne snížení šance, že již nakažený člověk zemře). Smrtnost v očkované populaci bude podíl těchto čísel, tedy S * (1 - P * V) / (1 - P * U).
Pokud, jak se zhruba uvádí, je účinnost očkování proti nákaze je U = 90% a účinnost proti úmrtí V = 100% a míra proočkovanosti je P = 17%, pak v porovnání s neočkovanou populací klesne smrtnost faktorem (1 - 0.17 * 0.9) / (1 - 0.17 * 1) = 0.98. Tj. smrtnost klesne o 2% relativně. Dovolím si říct, že takový efekt se v celkových číslech ztratí.
(b) Podstatnější by mohla být role selektivně vyšší proočkovanosti rizikových skupin. Zde by mechanismus byl ten, že v rizikových skupinách vzroste imunita, tudíž tyto skupiny budou méně zastoupeny mezi nakaženými, a v celkovém průměru se zvýší váha skupin s nižší smrtností. Problém je ale v tom, že když se podíváte na data (použil jsem aktuální přehled osob s prokázanou nákazou z oficiálních stránek MZČR), tak uvidíte, že poměr rizikové skupiny >65 na celkovém počtu nakažených je v dubnu stejný jako v únoru a březnu (u mužů je to zhruba 15%, u žen asi 19%). Mírný pokles poměru je vidět, pokud vyčleníme skupinu > 80 let, ale i tam to není nic dramatického. Takže ani kvůli tomuto mechanismu se nedá předvídat výrazný pokles smrtnosti.
(Proč se podíl starších v celkovém počtu nakažených nesnížil, to netuším. Může to mít řadu příčin, něco se asi dá vysledovat z přístupných dat, ale bohužel nemám čas s tím strávit den.)
Vedle toho mohou existovat různé faktory, které skutečnou nebo zdánlivou smrtnost naopak zvýší. Skutečná smrtnost může být navýšena například šířením virulentnější varianty viru. Zdánlivá smrtnost může růst vlivem zpoždění mezi nákazou a úmrtím (dnes umírají lidé, kteří se nakazili před několika týdny, kdy byl počet případů výrazně vyšší).
Jen doplnění, teď jsem našel podrobnější čísla podle věku. Podíl úmrtí ve věku do 65 let je 8,5%.
Omlouvám se, zdálo se mi to tak samozřejmé, že jsem to podrobně nevysvětloval.
Tedy léčení je podpůrná záležitost, i tak by při důsledné aplikaci pro rizikové skupiny měla zafungovat v tom smyslu, že by snižovala relativní četnost těžkých průběhů. Samotný Banlanivimab jako lék může být v Americe pozastaven, u nás tomu pokud vím tak není. Navíc samo to odkazované rozhodnutí zdůrazňuje možnost jej použít v kombinaci s dalšími léky.
Co se mi ale zdálo klíčové a samozřejmé je selektivní účinnost očkování, tedy při racionální prioritizaci aplikací. Váš výpočet předpokládá, že pro třicetiletého tělocvikáře má vakcinace stejnou důležitost jako pro osmdesátiletého kardiaka. Bohužel nemám přístup k COVID statistikám podle věku, nicméně MZCr zveřejnilo, že průměrný věk zemřelých je 79-80let a 92% zemřelých je nad 65 let. Jakkoli z toho nelze plně zrekonstruovat smrtnost podle věkových kohort, je jasné, že se mladších lidí týká o řád až několik řádů méně, než seniorů. Lidí nad 65 let je u nás cca 20%, naočkováno alespoň první dávkou je cca 17%. Tedy počet naočkovaných a počet potenciálně ohrožených smrtelným průběhem je cca stejný.
Dále, počítáte s účinností vakcíny udávané pro jakoukoli formu onemocnění. Účinnost používaných vakcín jako ochrana před těžkým průběhem je udávána blízko 100% (tedy často přímo 100%, což je nepřesné marketingové vyjádření). Pokud chcete, převedu to vše do vzorců, ale snad je z toho už jasné, že poměr těžkých průběhů a úmrtí by měl vůči nakaženým dramaticky klesat - alespoň o řád, ta nula je samozřejmě nadsázka. Je opravdu znepokojivé, že výpočet počtu úmrtí z hospitalizací odladěný na minulosti stále funguje i pro současnost. Poměr hospitalizovaných k nakaženým dokonce vzrostl, to je ale možné vysvětlit i tím, že v situaci volných kapacit je ochota nechat pacienta v nemocnici větší.
Celá zpráva je o tom, že epidemiologická opatření mají v danou řádově nižší důležitost než dřív. Klíč je racionální plán vakcinace. Těžké průběhy je nutno analyzovat, aby se zjistilo, zda pacient prošel očkováním, zda byl ze strany praktika učiněn pokus o léčení, zda případné komorbidity jsou mezi prioritami pro očkování. Dále je třeba sledovat a kontrolovat, zda se uplatňují medicínské priority. Mladí tělocvikáři, kuliši, policajti prostě vystavují ohrožené těžkému onemocnění kvůli čekání na injekci. Čekající senioři registrovaní u praktiků jsou podle mého projevem selhání celého systému. Racionální by byla též debata o dalším rozvolnění doby mezi první a druhou dávkou a otázka pouze jednorázového přeočkování těch, kteří už COVIDem prošli.
Moje obava je, že se snažíme vyhrát minulou válku a soustředíme se hlavně na epidemiologická opatření v situaci, kdy klíč k ochraně je jinde.
Promiňte, ale přijde mi to, že tak trochu ignorujete, co píši. To, že má vakcinace různý efekt v různých věkových kohortách, samozřejmě vím, a diskutuji to v bodě (b). V bodě (a) se dívám odděleně na efekt očkování napříč kohortami vlivem vyšší účinností vakcíny proti úmrtí (explicitně píši, že předpokládám 100%) oproti její účinnosti proti nakažení (tj. "proti lehké formě", kde předpokládám 90%).
A vy na to odpovíte, že předpokládám stejnou účinnost vakcíny pro všechny a že nerozlišuji mezi účinností proti různě závažným průběhům nemoci. Přečtěte si prosím, na co reagujete.
Mimochodem, ke statistikám smrtnosti podle věku přístup máte. Na oficiálních stránkách ministerstva (https://onemocneni-aktualne.mzcr.cz/api/v2/covid-19) jsou k dispozici otevřené sady včetně kompletního seznamu osob s prokázanou nákazou a seznamu zemřelých (obé pochopitelně anonymizované bez identifikačních údajů, ale s informací o věku a pohlaví). Na první sadu jsem se mimochodem odkazoval.
Děkuji za upozornění na ten soubor o úmrtích, pracoval jsem s jinými statistikami a toto jsem přehlédl.
Omlouvám se, těch 100% ve výpočtu jsem přehlédl. Účinnost po první dávce a u Astry i po druhé je ovšem výrazně nižší než uváděných 90%. Ano v odstavci b sice diskutujete selektivitu podle věku, ale ve výpočtu v odstavci a to nemáte zohledněné. Odkazoval jsem se v textu na Vašich 98%.
K té selektivitě podle věku, ano měla by se projevit i v počtu nakažených, ale v těch úmrtích daleko výrazněji. Vás po věcné stránce neznepokojuje, že to nefunguje? Ta selektivita je přece rozdíl, zda budeme žít bezpečně během měsícve, nebo někdy v říjnu, a to jen pokud se nechá naočkovat dostatečné procento lidí.
Takhle, snažím se odděleně diskutovat dva mechanismy:
(a) V rámci každé věkové skupiny by měla klesnout smrtnost vlivem rozdílu mezi účinností vakcín proti nákaze a proti úmrtí.
(b) Celkově by měla smrtnost klesnout proto, že skupiny s vyšší smrtností budou proočkovanější, a proto budou méně zastoupeny v celkové množině nakažených.
Efekt (a) jsem vyčíslil jednotně přes všechny věkové skupiny, protože jsem chtěl jen orientačně odhadnout jeho sílu. Máte pravdu, že takto to není zcela správně. Nicméně v rámci každé homogenní skupiny ten výpočet smysluplný je, a je tak možné do vzorce, který udávám, zadat smrtnost, proočkovanost a účinnosti vakcín pro každou věkovou kohortu a dostat odhad síly toho efektu v rámci této kohorty, a případně zprůměrovat. Velikost efektu je v prvním přiblížení úměrná součinu proočkovanosti a rozdílu mezi účinností vakcíny proti úmrtí a proti nakažení. Když bude v nějaké skupině proočkovanost 50% a rozdíl mezi účinností vakcín proti úmrtí a nákaze 10% (např. 100% vs. 90%), tak tento efekt sníží smrtnost v rámci této skupiny odhadem o 5%. Můj závěr z toho je, že efekt (a) je slabý i v rámci těch nejvíce vakcinovaných skupin.
Vliv (b), tj. rozdílné míry vakcinace mezi věkovými skupinami, na celkovou smrtnost by měl téměř přesně kopírovat vliv na počty nakažených. Zjednodušený příklad - uvažujem jen dvě skupiny: rizikovou skupinu se smrtností 10% a 2000 nakaženými týdně, a nerizikovou se smrtností 1% a 8000 nakaženými týdně. Zemře 200 rizikových a 80 nerizikových. Průměrná smrtnost bude 280 / 10000 = 2.8%. Pokud naočkuji 50% rizikové skupiny a nikoho z nerizikové, klesne mi počet nakažených rizikových na polovinu z 2000 na 1000 a počet zemřelých na polovinu z 200 na 100, smrtnost bude 180 / 9000 = 2%. To už vypadá na potenciálně silnější efekt. Nicméně problém je, že tento mechanismus předpokládá, že poměr počtu nakažených v rizikové skupině k počtu nakažených v nerizikové skupině s postupem očkování klesá. To ale v datech nepozorujeme.
Jestli se ptáte, zda mne to znepokojuje, tak vězte, že ne příliš. Existuje spousta možných vysvětlení, např.:
- změna chování lidí, která není homogenní napříč věkovými skupinami
- větší promořenost nerizikové skupiny, která kompenzuje náskok rizikové skupiny v očkování
- vyšší účinnost vakcín v nerizikových skupinách
Část z nich je ověřitelná z dat, akorát se mi to nechce dělat. Znepokojivá hypotéza typu "vakcíny nefungují" je myslím dostatečně vyloučena izraelskou zkušeností a pochopitelně i studiemi účinnosti vakcín.
Diskuse s Vámi mi ukazuje, jak i lidé, kteří situaci sledují, nedoceňují extrémně asymetrické působení téhle nemoci na starší ročníky. Důsledkem potom může být koncentrace na vzdálené a nedosažitelné cíle typu totální vymýcení choroby a takticky špatné časování kroků.
Ten předpokládaný pokles smrtnosti je větší, předpokládejme, že se vláda řídí podle pravidla 60% vakcín pro obyvatelstvo nad 65 let, zbytek podle politických preferencí, zdravotníci, hasiči, kuliši. Předpokládejme, že účinnost vakcíny proti onemocnění je 60% po první dávce a 90% po druhé dávce a 100% proti těžkému průběhu již po první dávce. Potom je očekávaný pokles smrtnosti o 83% ! Výpočet můžete najít na http://weiss.cz/smrtnost_vakcinace.xlsx. Je tam samozřejmě nějaké zpoždění, ale ten trend v datech by měl být naprosto zřetelný.
Já se až tak neobávám, že vakcíny nefungují. Patrně nefungují tak dobře po první várce, jak by napovídaly zprávy od jejich výrobců. Určitě má něco na svědomí i zmatek a nekonzistence v alokaci vakcín. Máte pravdu, že by se mělo snižovat materiálně i procento nakažených. To je ale právě to, oč jde! Je třeba se na to podívat, proč se to neděje. Pokud je to tím, že se lidé po první dávce začnou chovat nezodpovědně, způsobí to jen zpoždění toho efektu a stojí za to komunikovat s veřejností, aby se to zlepšilo. Pokud přednostně dostávají vakcínu mladší, pak je to třeba změnit. Je to opravdu teď klíčová otázka.
Celý problém vidím v tom, že ani u nás, ani jinde není tah na branku ve smyslu redukce těžkých průběhů a úmrtí. Místo toho se zaměstnáváme paušálními opatření typu zavřená knihkupectví a školy jen proto že máme kritérium historicky správné, ale dnes naprosto nevhodné, tedy počet nově nakažených.
Patrně by se zachránila spousta životů a uvolnily nemocnice, kdyby se dočasně přestaly očkovat osoby, které mají protilátky z prodělaného onemocnění, kdyby se utáhla disciplína ohledně priority věku a skutečných nebezpečných komorbidit, kdyby praktici měli jasné instrukce k léčení u neočkovaných rizikových pacientů. Naopak plošná opatření mají a budou mít na vážné incidence už marginální vliv, i když mohou do nějaké míry ovlivňovat číslo celkem nakažených.